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一个手臂骨折了,他的儿子本来说不报销看多少赔多少,其实可以报销。这怎么办

吴亮律师2025-08-19丽水律师

老奶奶在店里摔倒手臂骨折,若选择私了后医保通常不予报销。
若选择私了后,医保通常不予报销。具体情形如下:

1. 如果私了协议中未明确保留医保报销权利:医保机构会认为该医疗费用已由责任方承担,不再纳入医保报销范围。
2. 如果医疗费用属于医保报销范围但涉及第三方责任:依据法律规定,应由第三方承担,医保不予支付。
3. 如果协议明确保留医保报销权利:需结合当地医保政策及协议条款,视具体情况决定是否可报销。
4. 如果未签署正式私了协议或协议内容不明确:可能存在后续纠纷,影响医疗费用的处理与报销。
5. 如果事后发现伤情加重或治疗费用增加:私了金额可能不足以覆盖全部损失,但难以再次索赔。
6. 如果店内存在明显过错且未妥善处理责任划分:可能影响后续法律维权及赔偿责任的认定。
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老奶奶在店里摔倒手臂骨折,若私了后医保通常不予报销,有明确法律依据。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。”结合本案,老奶奶是在店内因地面湿滑摔倒导致手臂骨折,若该事故系店内管理疏忽所致,则医疗费用依法应由该店承担,属于“应当由第三人负担”的情形,医保基金不予支付。此外,若双方已达成私了协议并支付赔偿金,医保机构将认为该笔费用已由责任方承担,不再重复报销。即使协议中保留医保报销权利,也需视协议是否明确、是否被医保部门认可而定。因此,选择私了前应充分了解医保政策,并在协议中明确相关条款,以避免后续无法报销带来的经济损失。
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老奶奶在店里摔倒手臂骨折,建议采取以下行动以保障自身权益。
1. 保留所有医疗费用票据:包括挂号费、检查费、药费、住院费等,这些是后续报销或索赔的重要依据。
2. 明确私了协议内容:如选择私了,应在协议中注明赔偿范围是否包括医疗费、营养费、误工费等,并明确是否保留医保报销权利。
3. 咨询医保部门或专业律师:在签署协议前,了解当地医保政策,确认该类情形是否可报销,避免因不了解政策造成经济损失。
4. 要求出具事故证明或调解记录:若通过调解达成协议,应由调解机构或公安机关出具书面记录,增强协议的法律效力。
5. 保留现场证据:如监控录像、证人证言等,以备后续维权使用。

选择解决方案时应重点考虑:赔偿金额是否合理、是否覆盖全部损失、是否影响医保报销、协议是否具备法律效力等因素。

如您对协议内容、医保报销或责任划分仍有疑问,建议尽快咨询专业律师,以便更好地维护自身权益。
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老奶奶在店里摔倒手臂骨折,私了后可能出现以下法律风险点。
1. 医保报销被拒:若私了协议未明确保留医保报销权利,医保机构通常认为该费用已由责任方承担,不再纳入报销范围,导致患者承担全部医疗费用。例如,某地曾有类似案例,当事人签署私了协议后申请医保报销被拒,最终自行承担数万元医疗费用。
2. 后续伤情加重无法追偿:私了金额通常基于当前伤情确定,若之后伤情加重或需进一步治疗,因已签署协议,通常无法再次索赔。例如,某患者私了后出现骨折移位需二次手术,但因协议中未保留追偿权利,法院最终驳回其追偿请求。

以上法律风险提示,在签署私了协议前应谨慎评估,必要时应咨询专业律师,确保自身权益不受损害。
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